Что такое система здравоохранения и каковы ее цели?

Михаил Ласков, Артемий Охотин

0. Преамбула

К началу двадцатых годов кажется очевидным, что российская система здравоохранения больна. Вопрос лишь в том, какова болезнь и чем ее лечить. Вроде бы все идет чередом: строятся больницы, принимаются бюджеты, закупаются лекарства. И все же с медициной творится что-то неладное. Пациенты разочарованы во врачах, врачи разочарованы в медицине, и только чиновники продолжают обещать улучшение в самое ближайшее время. Нужно только терпение. 

Нам, как и многим нашим коллегам, кажется очевидным, что улучшить, или, выражаясь языком приказов, усовершенствовать, существующую систему здравоохранения невозможно. Она нуждается в коренной перестройке или даже постройке заново, на каких-то иных принципах. Реформа здравоохранения видится неизбежной независимо от политического курса страны. Но смена курса, если она случится, откроет окно возможностей, когда можно и нужно будет произвести изменения быстро и без необходимости сохранять безжизненные структуры прошлого.

Мы считаем, что к этому моменту будет полезно иметь хотя бы приблизительный план, эскиз того, как может выглядеть здравоохранение в нашей стране.

С этой статьи, описывающей самые общие цели системы здравоохранения, мы начинаем серию очерков, посвященных этой теме.

1. Введение

Для начала попробуем ответить на вопрос, что такое система здравоохранения. Очерчивать границы системы здравоохранения можно по-разному. Есть вещи, которые несомненно относятся к системе здравоохранения — например, больницы и аптеки. А относится ли к системе здравоохранения оснащение машины ремнями безопасности? Четкой границы, по-видимому, нет, приходится чертить их самим. Одно из определений этих границ приводится в документе ВОЗ под названием “Система счетов системы здравоохранения”. Этот документ был создан для того, чтобы можно было сравнивать расходы на здравоохранение в разных странах. В этом документе принято такое определение: “к здравоохранению относится любая деятельность, направленная на поддержание здоровья или предотвращение его ухудшения, а также борьбу с последствиями болезней, производящаяся при участии специалистов, связанных со здоровьем — врачей, медсестр, провизоров, и других.” 

2. Цели системы здравоохранения

Что мы понимаем под целями системы здравоохранения и есть ли у нее цели?

Система здравоохранения объединяет множество разных участников с разными целями, иногда даже противоречащими друг другу. Тем не менее, удобно считать, что у самой системы здравоохранения тоже есть цели: это позволяет, во-первых, сравнивать системы здравоохранения между собой, во-вторых, формировать политику в области здравоохранения. 

Традиционно целями системы здравоохранения считалось улучшение определенных социобиологических показателей, в первую очередь связанных с продолжительностью жизни. О достижении этих целей судят по таким показателям, как ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность, смертность в трудоспособном возрасте и др.

Эти показатели не учитывают такой важный параметр, как качество жизни. Мы считаем лучше не только ту систему здравоохранения, благодаря которой люди живут дольше, но и ту, благодаря которой люди живут лучше. 

Как продолжительность жизни, так и ее качество, зависят совсем не только от системы здравоохранения, но, например, от таких вещей, как климат, качество воды и еды, экономическое благосостояние, преступность, безопасность на дорогах и пр. Есть тенденция включать эти факторы в систему здравоохранения на том основании, что они влияют на показатели, по которым эта система оценивается. Скажем, в рекомендациях для американских педиатров предписывается спрашивать родителей, пользуются ли они детскими креслами в машине и под замком ли хранится у них огнестрельное оружие. Как видим, граница тут довольно условная.

В качестве интегрального показателя функционирования системы здравоохранения используется такой показатель как HALE — healthy life expectancy — ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на уровень здоровья.

В последние годы стало понятно, что качеством и продолжительностью жизни не исчерпываются ожидания общества от системы здравоохранения. Людям важны не только сами цели, но и процесс их достижения. То есть процесс становится еще одной целью. Под процессами понимается все, что связано с взаимодействием человека и системы здравоохранения. Здесь обычно речь идет о медицине, хотя медицина составляет лишь часть системы здравоохранения. В приложении к медицине процессы — это, например то, насколько быстро, легко, понятно и неунизительно происходит получение медицинской помощи. 

Важной частью процессов в здравоохранении является их финансовая составляющая — насколько отдельный человек или общество в целом проигрывает или выигрывает финансово при достижении целей. При том, что сохранение здоровья может повышать экономическую эффективность граждан, иногда достижение здоровья может ложиться на них неподъемным бременем. Один из приоритетов в социализированных системах здравоохранения — это устранение личного финансового бремени при получении медицинской помощи. Качество и эффективность медицинской помощи при этом может, но не обязательно, отходить на второй план. 

Наконец, еще одним показателем функционирования системы здравоохранения служит справедливость при достижении перечисленных выше целей. Почти во всех странах богатые и образованные люди живут дольше и лучше бедных и необразованных. Во многих странах привилегированные слои населения получают помощь в более комфортных условиях, более высокого качества и несут меньшее финансовое бремя. Примером может служить советское здравоохранение, где существовали отдельные лечебные учреждения для партийного руководства и некоторых ведомств. Полное равенство в этих вопросах кажется недостижимым, тем не менее, уменьшение неравенства может являться самостоятельной целью.

При этом достижение одних целей может мешать достижению других. Яркий пример, с которым общество столкнулось в пандемию — противоэпидемические меры могут препятствовать получению медицинской помощи при неинфекционных заболеваниях.

Существуют системы показателей работы системы здравоохранения, в частности системы использующиеся ВОЗ и ОЭСР для сравнения систем здравоохранения (WHO, 2000). Для формирования политики в области здравоохранения, то есть постановки целей, нужно иметь возможность оценить приоритеты разных целей для общества. В исследовании (Franken and Koolman 2013) авторы для оценки важности целей для жителей Нидерландов сгруппировали их таким образом: 

• Уровень здоровья: увеличение продолжительности и качества жизни, объединенные в виде увеличения продолжительности здоровой жизни (health-adjusted life expectancy). 

• Равномерность распределения здоровья: то, насколько равномерно продолжительность здоровья распределена в разных социальных группах.

• Пациентский опыт (качество процессов): то, как человек (например, пациент или его близкие) воспринимает взаимодействие с системой здравоохранения.

• Равномерность пациентского опыта: насколько качество процессов отличается в разных социальных группах.

• Финансовая справедливость: насколько тяжелое финансовое бремя ложится на человека в случае болезни.

В цитируемой работе оказалось, что наибольшее значение имеют уровень здоровья и его распределение, а также финансовая справедливость, тогда как качество процессов и их распределение оказались менее значимыми. Но в другом обществе и в другое время приоритеты могут оказаться иными.

Рассмотрим цели здравоохранения чуть подробнее, а дальше, в следующей статье, перейдем к тому, какими средствами они достигаются.

2.1. Уровень здоровья

Показатель, о котором больше всего любит отчитываться Министерство Здравоохранения — это ожидаемая продолжительность жизни. Ее намного проще измерить, чем ожидаемую продолжительность здоровой жизни, но при этом она на удивление мало зависит собственно от медицины. Так называемый эпидемиологический переход — при котором люди перестают умирать от травм и эпидемий в молодом возрасте и начинают жить дольше — в основном обусловлен модернизацией общества, качеством еды, воды и условий жизни. Оценка продолжительности здоровой жизни намного сложнее, поскольку требует ранжирования качества жизни в зависимости от тех или иных заболеваний, учет которых сильно зависит от развитости системы здравоохранения.

2.2. Равномерность распределения здоровья

Выделение социальных групп, в которых сравнивается уровень здоровья, может быть разным. Самое простое деление — географическое. В России в пятерку лидеров по ожидаемой продолжительности жизни входят Дагестан, Ингушетия и Кабардино-Балкария, Москва и Санкт-Петербург, ожидаемая продолжительность жизни в них примерно на 10 лет превышает ожидаемую продолжительность жизни в отстающих регионах. Кроме того, распределение здоровья может отличаться между городским населением и сельским, между богатыми и бедными, между мужчинами и женщинами.

2.3. Пациентский опыт

Из приведенного выше списка регионов-лидеров видно, что пациентский опыт — то, что обычно обозначается понятием “хорошая” или “плохая” медицина — довольно плохо коррелирует с уровнем здоровья. Пациентский опыт — это то, что заболевший человек или его близкие испытывают, столкнувшись с болезнью: доступность врачей, очереди, доступность лекарств и обследований. Следует иметь в виду, что пациентский опыт не всегда отражает качество медицинской помощи: удовлетворенность зависит не только от самих процессов, но и от их соответствия ожиданиям, а многие аспекты качества могут оценить только профессионалы, и то не всегда.

2.4. Равномерность пациентского опыта

Как и с распределением здоровья, его распределение можно оценивать по разным границам: географическим, социально-экономическим, гендерным, демографическим и даже по отдельным диагнозам. Скажем, можно сравнивать пациентский опыт при ВИЧ-инфекции и онкологических заболеваниях. Негативный пациентский опыт часто возникает именно в результате попыток достичь равномерности его распределения: очереди на получение медицинской помощи возникают именно из-за того, что система пытается сделать эту помощь доступной многим.

2.5. Финансовая справедливость

Под финансовой справедливостью понимается, что финансовый вклад в систему здравоохранения для каждого домохозяйства пропорционален его способности платить и не зависит от уровня здоровья его членов или интенсивности пользования системой здравоохранения (Murray et al. 2000). Полная финансовая справедливость недостижима, часто в качестве меры несправедливости рассматривается вероятность оказаться за чертой бедности или разориться в результате болезни и ее лечения или отказаться от необходимой медицинской помощи по финансовым соображениям. Поскольку наибольшее бремя расходов на здоровье несут бедные, система здравоохранения тем или иным способом пытается перераспределить эти расходы на богатых: в конечном счете оказывается, что богатые платят за бедных.

Литература

Franken, Margreet, and Xander Koolman. 2013. “Health System Goals: A Discrete Choice Experiment to Obtain Societal Valuations.” Health Policy, Health System Performance Comparison: New Directions in Research and Policy, 112 (1): 28–34. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2012.12.013.

Murray, Christopher J., Felicia Knaul, Xu Ke, Philip Musgrove, and Kei Kawabata. 2000. “Defining and Measuring Fairness in Financial Contribution to the Health System.” SSRN Scholarly Paper. Rochester, NY. https://papers.ssrn.com/abstract=2053994.

World Health Organization. 2000. The World Health Report 2000: Health Systems : Improving Performance. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/924156198X